Prikkelbare Darm Syndroom (PDS) begrijpen vanuit onderliggende mechanismen

Prikkelbare darmsyndroom (PDS) is een overkoepelende naam voor chronische gastro-intestinale klachten waarvan (nog) niet duidelijk is wat de onderliggende oorzaak is. Naar schatting ervaart 10–20% van de volwassen bevolking klachten die passen binnen het PDS-spectrum. Kenmerkend is dat er duidelijke symptomen aanwezig zijn, terwijl regulier onderzoek meestal geen structurele afwijkingen of darmbeschadigingen laat zien.

De klachten bestaan vaak uit terugkerende buikpijn, winderigheid, een opgeblazen gevoel, zure oprispingen of veranderingen in het ontlastingspatroon. Deze veranderingen kunnen zich uiten als diarree, obstipatie of een gemengd beeld. Vaak gaan deze klachten gepaard met depressieve klachten, chronische vermoeidheid en een verminderde kwaliteit van leven [1].

Onderliggend kunnen er verstoringen zijn in bijvoorbeeld de vertering, motiliteit of het microbioom. Uitlokkende factoren zoals stress en bepaalde voedingsmiddelen verergeren PDS-klachten in een groot deel van de patiënten. Omdat PDS geen eenduidige oorzaak heeft, vraagt het om een benadering waarin verschillende klinisch relevante mechanismen worden onderzocht.

Dit artikel schetst wat de belangrijkste onderliggende mechanismen zijn in het ontstaan van PDS, zodat gerichte interventies ingezet kunnen worden in de praktijk.

Belangrijke fysiologische verstoringen die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van PDS-klachten zijn:

Niet iedere patiënt met PDS vertoont echter dezelfde onderliggende verstoringen. Ze kunnen ieder afzonderlijk of in combinatie bijdragen aan de klachten. Een integrale en persoonlijke aanpak is daarom noodzakelijk, waarbij deze vijf mogelijke verstoringen systematisch worden nagegaan om te bepalen welke mechanismen in het individuele geval het meest relevant zijn. Dit helpt om interventies gerichter af te stemmen op de individuele patiënt.

Een goed functionerende maag zorgt voor de productie van voldoende maagsap. Maagsap bevat onder meer maagzuur en verschillende spijsverteringsenzymen. Het maagzuur vormt een belangrijke eerste afweer tegen pathogenen die via voedsel of speeksel worden ingenomen. Daarnaast bevat maagsap pepsine, een enzym dat eiwitten afbreekt tot kleinere peptiden en daarmee de verdere vertering ondersteunt. Een gezonde maag zorgt verder voor de productie van intrinsieke factor die nodig is voor de opname van vitamine B12 en beschermt zichzelf tegen het zuur. Wanneer de maagfunctie is verminderd of de productie van maagsap tekortschiet, komen deze processen onder druk te staan. Klachten die kunnen wijzen op een verminderde maagwerking zijn onder andere een vol gevoel na eiwitrijke maaltijden, zure oprispingen, reflux of een opgeblazen gevoel kort na het eten.

Een adequate productie van maagsap start in een parasympathische toestand, dat wil zeggen in rust. Ook het zien of ruiken van eten geeft een signaal aan het lichaam om de maagsapproductie in gang te zetten. Stress en gehaast eten of onvoldoende kauwen ondermijnen een normale maagsapproductie, waardoor onverteerde voedingsstoffen of pathogenen het maagmilieu kunnen overleven en zich kunnen verplaatsen richting de darm. Daar kunnen ze aanleiding geven tot specifieke PDS-klachten.

Ook bepaalde medicatie, zoals maagzuurremmers, antihistaminica, NSAIDs en anticholinergica verstoren de productie van maagsap. Het eten van teveel verzadigd vet geeft eenzelfde effect.

De productie van de maagsap vereist verder de aanwezigheid van co-factoren zoals zink, ijzer, calcium, vitamine B1 en vitamine B12. De aanwezigheid van specifieke deficiënties verstoort dus de productie van maagzuur.

Ons eetgedrag is een essentiële, maar relatief makkelijke interventie om de maagzuurproductie te stimuleren. Door zelf het eten te bereiden, zorg te dragen voor een rustige omgeving en goed te kauwen stimuleer je direct de eigen maagzuurproductie.

Bitterstoffen in voeding zetten ook de maagzuurproductie aan. Bitterstoffen zitten onder andere in rucola, andijvie, witlof en verschillende kruiden, zoals mariadistel of gentiaan.

Lees meer in ons artikel Waarom maagzuur onmisbaar is voor je gezondheid over het belang van maagzuur en hoe je de maagzuurproductie zelf kunt ondersteunen.

Bij langdurige klachten of maagzuurtekorten kan het zinvol zijn om extra ondersteuning te bieden via supplementen.

Zingiber officinale, beter bekend als gember, wordt traditioneel toegepast bij spijsverteringsklachten. De bioactieve componenten, waaronder gingerolen en shogaolen, lijken vooral zinvol bij maagklachten die samenhangen met misselijkheid en een vertraagde maaglediging [2,3].

Lees meer in de monografie over Zingiber officinale.

Een bacteriële overgroei in de dunne darm wordt ook wel een small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) genoemd. Tot wel 40% van de PDS-patiënten heeft ook een SIBO. Klachten zoals een opgeblazen gevoel, gasvorming, diarree, obstipatie en buikpijn overlappen sterk met PDS, maar bij SIBO staat als typische klacht vaak een opgeblazen gevoel met snel opzetten van de buik (vaak na het eten) op de voorgrond. Dit komt omdat bacteriën in de dunne darm de aanwezige vezels fermenteren waarbij gas ontstaat. Een SIBO kan leiden tot klinisch relevante malabsorptie van voedingsstoffen, zoals koolhydraten, vetten, eiwitten, maar zeker ook belangrijke micronutriënten zoals vitamine B12 en de vetoplosbare vitaminen [4].

Normaliter bevinden zich relatief weinig bacteriën in de dunne darm, vergeleken met de dikke darm. Van bovenaf wordt de dunne darm namelijk afgeschermd door maagzuur en onderaan door de ileocecale klep (oftewel de klep van Bauhin). Een verminderde maagzuurproductie kan de weg vrijmaken voor een SIBO, omdat de bacteriën niet gedood worden in de maag en hun weg vervolgen naar de dunne darm. De zuurtegraad van de dunne darm verandert als gevolg ook, waardoor bacteriële overgroei makkelijker plaatsvindt. Ook kunnen bacteriën vanuit de dikke darm naar de dunne darm migreren wanneer de ileocecale klep disfunctioneert. Wanneer ook de enzymatische afweer en peristaltiek afnemen, die lokale pathogenen onschadelijk maken en wegvegen uit de dunne darm, wordt de kans voor bacteriën steeds groter om daar te overleven.

De behandeling van SIBO bestaat allereerst uit het opsporen en aanpakken van de onderliggende oorzaken zoals hierboven beschreven. Daarna is het van belang om de bacteriële overgroei terug te dringen, deficiënties op te lossen en klachten symptomatisch te behandelen.

Het aanpakken van bacteriële overgroei kan door bacteriën hun voedingsbodem te ontnemen. Een voedingsinterventie die regulier soms wordt ingezet is het SIBO-elementair dieet, dat alleen voorverteerde nutriënten bevat die direct kunnen worden opgenomen in de dunne darm. Het idee is dat deze nutriënten worden benut door de gastheer zelf, maar niet door de aanwezige bacteriën. Het verlagen van de fermenteerbare belasting, zoals bij het low-FODMAP dieet, ontneemt de bacteriën ook hun voedingsvezels. Het is per patiënt zoeken naar de juiste voedingsinterventie terwijl intussen wordt gewerkt aan de verstoorde onderliggende mechanismen. Regulier is het antibioticum rifaximine vaak een eerste behandelstrategie.

Ook bij een SIBO kan gember (zingiber officinale) uitkomst bieden, omdat het zowel de motiliteit van de maag als van de darmen stimuleert.

Een combinatie van antimicrobiële kruiden, waaronder oregano, berberine, Artemisia absinthium, duizendblad, zoethout, tijm en gember bleek effectief bij SIBO, gelijk aan de effectiviteit van het antibioticum rifaximine [5]. Zo heeft wilde oregano olie (Origanum vulgare) antibacteriële eigenschappen en is effectief tegen verschillende pathogene bacteriën.

Lees meer over het ontstaan van SIBO en functionele interventies in ons artikel SIBO: bacteriële overgroei in de dunne darm mogelijke oorzaak van aanhoudende klachten.

Een relevante onderliggende verstorende factor bij PDS is een exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) [6]. De pancreas is niet in staat om voldoende functionerende spijsverteringsenzymen (lipase, protease en amylase) te maken, waardoor een inefficiënte vertering van voedingsstoffen ontstaat. Een EPI kan ontstaan wanneer de pancreas overbelast wordt door een verhoogde vraag naar insuline. Maar er kan ook schade zijn aan de pancreas zelf door bijvoorbeeld alcoholgebruik, roken of hepatitis, waardoor de exocriene functie tekort schiet. Tekorten aan benodigde grondstoffen voor de productie van enzymen, zoals bijvoorbeeld zink, kunnen ook leiden tot minder enzymactiviteit en dus minder afbraak van voedingsstoffen.

Een EPI is klinisch relevant omdat het kan leiden tot maldigestie, malabsorptie, gewichtsverlies en nutritionele tekorten [6]. Dat maakt deze verstoring relevant bij PDS-patiënten waar een onvolledige vertering van voedingsstoffen op de voorgrond staat. Deze patiënten hebben veelal klachten na het nuttigen van vetrijke maaltijden, vettige ontlasting, onverklaarde tekorten of een voorgeschiedenis met pancreatitis of diabetes. 

In het artikel Herken een exocriene pancreasinsufficiëntie (EPI) lees je in meer detail over deze verminderde pancreasfunctie.

Een hele belangrijke factor binnen EPI is een overbelaste endocriene functie van de pancreas. De exocriene en endocriene functionaliteiten beïnvloeden elkaar, waardoor een interventie ook beide zal moeten beslaan. Voedingsinterventies zijn cruciaal bij een EPI. Het westerse voedingspatroon met veel bewerkte en snelle koolhydraten belast de endocriene functie van de alvleesklier enorm. Peulvruchten, en met name soja, bevatten proteaseremmers zoals trypsineremmers, die de activiteit van spijsverteringsenzymen in de darm kunnen verminderen en daarmee de eiwitvertering kunnen beïnvloeden. Granen, die relatief veel worden genuttigd, kunnen ook enzymremmende eiwitten bevatten, maar hun effect op de eiwitvertering is doorgaans minder uitgesproken dan dat van proteaseremmers uit peulvruchten. Door meer groenten en dierlijke eiwitten te eten en snelle suikers te vermijden worden beide functies ontlast. Als er sprake is van een tekort aan spijsverteringsenzymen dan is de inzet van extra enzymen een mooie interventie.

Lees meer in onze monografie Spijsverteringsenzymen.

Peristaltiek is het voortstuwen van de darminhoud door de darm, onder meer aangestuurd door het migrating motor complex (MMC) [7]. Dit is in feite een reeks van ritmische contracties die als een golf door de dunne darm beweegt en helpt om de voedselbrij van de maag naar het einde van de dunne darm voort te bewegen.​ Een verstoorde peristaltiek kan leiden tot PDS-klachten zoals obstipatie en pijn. Waar bij een deel van de patiënten de darmlediging vooral vertraagd is, is bij anderen de darmlediging juist versneld of ontregeld in timing en coördinatie.

De regulatie van de darmmotiliteit loopt via het enterisch zenuwstelsel. Een verstoring van de peristaltiek kan samenhangen met ontregeling van de neurale aansturing van de darm, waarbij onder meer de neurotransmitters acetylcholine en serotonine betrokken zijn. Ook de functionaliteit van de gladde spiercellen in de darmwand is bepalend voor de motiliteit in de darm.

Een goede peristaltiek vergt een bepaald volume van ontlasting. Een te klein ontlastingsvolume vermindert de mechanische uitrekking van de darmwand. Daardoor worden specifieke rekreceptoren in de darmwand minder geactiveerd en neemt de peristaltische aandrijving af.

Een trage peristaltiek kan daarnaast ook samenhangen met medicatiegebruik (anticholinergica, antidepressiva, maagzuurremmers en antibiotica) en een dysbiose in het microbioom. Metabolieten die door microben worden geproduceerd kunnen interageren met het enterisch zenuwstelsel en zo de peristaltiek beïnvloeden.

Belangrijke interventies ter verbetering van de peristaltiek richten zich vaak op ritme en regelmaat. Dit omdat een darm die traag beweegt, ook vaak minder goed reageert op vezels zolang de motiliteit niet mee beweegt. Voldoende beweging, een regelmatig eetpatroon, voldoende slaap en voldoende vocht zijn daarom onmisbare interventies als het gaat om het bevorderen van de darmperistaltiek. Desondanks kunnen pre- of probiotica wenselijk zijn.

Prebiotische voedingsvezels uit groenten en fruit zijn niet-verteerbare voedingsbestanddelen die water vasthouden en het ontlatingsvolume vergroten. Daardoor kunnen zij de darmpassage en peristaltiek ondersteunen [8]. Denk aan vezelrijke voedingsmiddelen zoals cichorei, aardpeer, prei, ui, knoflook en banaan. Vermijd juist vezelarme voeding zoals witbrood, snoepgoed of andere suikerrijke snacks.

Ook bepaalde probiotische bacteriestammen kunnen de motiliteit van de dikke darm beïnvloeden. Zij beïnvloeden onder meer de samenstelling en activiteit van het darmmicrobioom, de productie van microbiële metabolieten en de interactie met het enterisch zenuwstelsel.

Bij significante klachten kan het zinvol zijn om extra ondersteuning te bieden via suppletie met pre- of probiotica. In de monografieën Prebiotica en Probiotica lees je daar meer over.

Het microbioom (de gehele microbiële laag in de dikke darm) zorgt samen met de slijmvlieslaag en darmepitheellaag voor een functionele barrière tussen de binnen en buitenwereld. Voedingsstoffen worden doorgelaten, terwijl andere stoffen en pathogenen selectief buiten worden gehouden.

Een darmmicrobioom dat divers is in bacteriesoorten wordt geassocieerd met darmgezondheid en gezondheid in het algemeen. PDS-patiënten hebben vaak een tekort aan probiotische, commensale lactobacillen en bifidobacteriën, terwijl de pathogene enterobacteriën vaker voorkomen in vergelijking met gezonde personen [9]. Kenmerkend is ook een afname van de diversiteit in bacteriesoorten. Verstoring van microbiële diversiteit bij PDS-patiënten geeft vaak klachten als overmatige gasvorming, motiliteitsveranderingen en pijnlijke darmen.

Een dysbiose kan leiden tot een verstoring in de aanmaak van metabolieten als korteketenvetzuren, endocriene factoren, enzymen, vitaminen en neurotransmitters. Dit ondermijnt onder meer een normale functie van de slijmvlieslaag, de epitheelcellaag, het immuunsysteem in de darm en het metabolisme van allerlei stoffen [10]. Een dysbiose kan leiden tot een verhoogde darmpermeabiliteit. Dit wordt vooral gezien bij PDS-patiënten waar diarree als klacht op de voorgrond staat. Een deel van PDS-patiënten blijkt bovendien een verlaagde expressie te hebben van zogenoemde tight junction-eiwitten die juist van belang zijn voor een optimale barrière functie in de darm [11]. Ook laat een deel van PDS-patiënten een verstoorde mucosale barrière zien, die ook bijdraagt aan een verhoogde intestinale permeabiliteit.

Het microbioom is onderhevig aan veranderingen. Het wordt beïnvloedt door zoal het voedingspatroon, leefstijl, medicatie, bioritme, stress en levensfase. Er bestaat niet één microbioom dat gezond is en goed is voor iedereen. Wat wel geldt is dat een grotere diversiteit aan bacteriesoorten in verband wordt gebracht met gezondheid. Uiteraard kunnen specifieke bacteriesoorten juist ziekmakend zijn.

Door een gevarieerd voedingspatroon met vezelrijke groenten en fruit, zoals het Mediterraans voedingpatroon, aan te nemen, voedt je verschillende darmbacteriën die op hun beurt goede metabolieten gaan produceren [12]. Polyfenolen zijn krachtige plantaardige antioxidanten die fungeren als prebiotica en de groei van gunstige darmbacteriën bevorderen en ongunstige bacteriën verminderen.

Gefermenteerde groenten en fruit bevatten van nature belangrijke stoffen, zoals polyfenolmetabolieten en korteketenvetzuren, zoals acetaat, propionaat en butyraat. Deze dragen bij een goede darmbarrièrefunctie.

Ook het ondersteunen van een goede slijmvlieslaag is essentieel voor behoud van de darmbarrière functie waar het microbioom onderdeel van uit maakt. Verschillende stoffen dragen hieraan bij.

Nigella sativa, wereldwijd bekend als zwarte komijn of “black seed”, wordt traditioneel toegepast bij gastro-intestinale ongemakken. Het ondersteunt de slijmvlieslaag vooral via het bioactieve thymoquinon. Het heeft eveneens antioxidatieve en ontstekingsremmende eigenschappen, waardoor deze plant binnen een bredere darmbenadering aandacht krijgt.

L-threonine is een essentieel aminozuur en een belangrijke bouwsteen van mucinen. Mucinen vormen de structuur van de beschermende slijmlaag in de darm. Voldoende beschikbaarheid van threonine ondersteunt de opbouw en het behoud van deze mucosale barrière.

Glucosamine is een aminosuiker die onderdeel vormt van glycosaminoglycanen. Deze moleculen dragen bij aan de structuur van slijmvliezen en spelen een rol in de integriteit van de extracellulaire matrix van de darmwand.

Zoethout (Glycyrrhiza glabra) wordt traditioneel toegepast ter ondersteuning van het maagslijmvlies en de darmmucosa. De bestanddelen van zoethout worden onderzocht in relatie tot mucosale bescherming en verzachting van het maagdarmkanaal.

Meer achtergrondinformatie is te vinden in de monografieën over Nigella sativa, L-threonine, glucosamine en zoethout (Glycyrrhiza glabra).

De darm en het brein communiceren continu met elkaar via neurale routes, immuunmediatoren en microbiële metabolieten. Deze bidirectionele verbinding staat bekend als de darm-microbioom-hersenas [13].

Stress kan invloed hebben op motiliteit, secretie en viscerale gevoeligheid van de darm. Tegelijkertijd kan een verstoord microbioom bijdragen aan veranderingen in de productie van neuroactieve stoffen. Hierdoor kunnen darmklachten en psychologische factoren elkaar wederzijds beïnvloeden.

Leefstijlinterventies spelen daarom een belangrijke rol binnen de benadering van PDS en zijn geen aanvullende stap, maar een essentieel onderdeel van de basisaanpak.

Inositol is betrokken bij intracellulaire signaaltransductie en speelt een rol in neuronale communicatie. Binnen de context van PDS wordt inositol bestudeerd in relatie tot stressregulatie en prikkelverwerking, processen die onderdeel zijn van de darm-hersenas.

Lees hier meer over in de monografie Inositol.

Er zijn enkele universele voedings- en leefstijlinterventies die, ongeacht het onderliggend mechanisme dat op de voorgrond staat, kunnen bijdragen aan het verminderen van klachten bij PDS.

PDS is een complexe aandoening waarbij meerdere verstoringen een rol kunnen spelen in het ontstaan en behoud van klachten. Door deze mechanismen afzonderlijk te analyseren ontstaat meer inzicht in het klachtenpatroon. Dit helpt om interventies beter te richten en ondersteuning stapsgewijs op te bouwen.

Voedings- en leefstijladviezen zijn hierin een belangrijke basisvoorwaarde. Rust rondom maaltijden, gevarieerde en voedzame voeding, een zo min mogelijk bewerkt voedingspatroon, stressregulatie, beweging en een goede slaaphygiëne ondersteunen elke fase in het behandelplan. Gerichte suppletie kan aanvullend effectief zijn en worden afgestemd op onderliggende aangrijpingspunt bij PDS.

[1] Huang K-Y, Wang F-Y, Lv M, Ma X-X, Tang X-D, Lv L. Irritable bowel syndrome: Epidemiology, overlap disorders, pathophysiology and treatment. World J Gastroenterol 2023;29:4120–35. https://doi.org/10.3748/wjg.v29.i26.4120.

[2] Wu K-L, Rayner CK, Chuah S-K, Changchien C-S, Lu S-N, Chiu Y-C, et al. Effects of ginger on gastric emptying and motility in healthy humans. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:436–40. https://doi.org/10.1097/MEG.0b013e3282f4b224.

[3] Giacosa A, Guido D, Grassi M, Riva A, Morazzoni P, Bombardelli E, et al. The Effect of Ginger (Zingiber officinalis) and Artichoke (Cynara cardunculus) Extract Supplementation on Functional Dyspepsia: A Randomised, Double-Blind, and Placebo-Controlled Clinical Trial. Evid Based Complement Alternat Med 2015;2015:915087. https://doi.org/10.1155/2015/915087.

[4] Quigley EMM, Murray JA, Pimentel M. AGA Clinical Practice Update on Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Expert Review. Gastroenterology 2020;159:1526–32. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.06.090.

[5] Chedid V, Dhalla S, Clarke JO, Roland BC, Dunbar KB, Koh J, et al. Herbal therapy is equivalent to rifaximin for the treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Glob Adv Health Med 2014;3:16–24. https://doi.org/10.7453/gahmj.2014.019.

[6] Whitcomb DC, Buchner AM, Forsmark CE. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 2023;165:1292–301. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.07.007.

[7] Deloose E, Janssen P, Depoortere I, Tack J. The migrating motor complex: control mechanisms and its role in health and disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012;9:271–85. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2012.57.

[8] Yang J. Effect of dietary fiber on constipation: A meta analysis. WJG 2012;18:7378. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i48.7378.

[9] Wang L, Alammar N, Singh R, Nanavati J, Song Y, Chaudhary R, et al. Gut Microbial Dysbiosis in the Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis of Case-Control Studies. J Acad Nutr Diet 2020;120:565–86. https://doi.org/10.1016/j.jand.2019.05.015.

[10] Pellegrini C, Antonioli L, Colucci R, Blandizzi C, Fornai M. Interplay among gut microbiota, intestinal mucosal barrier and enteric neuro-immune system: a common path to neurodegenerative diseases? Acta Neuropathol 2018;136:345–61. https://doi.org/10.1007/s00401-018-1856-5.

[11] Hillestad EMR, van der Meeren A, Nagaraja BH, Bjørsvik BR, Haleem N, Benitez-Paez A, et al. Gut bless you: The microbiota-gut-brain axis in irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2022;28:412–31. https://doi.org/10.3748/wjg.v28.i4.412.

[12] Traynard V. Adjunct Therapies to Standard Care for IBS and IBD Patients: Digestive Symptoms Improvement and Quality of Life Optimization. Nutrients 2024;16:3927. https://doi.org/10.3390/nu16223927.

[13] Simon E, Călinoiu LF, Mitrea L, Vodnar DC. Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics: Implications and Beneficial Effects against Irritable Bowel Syndrome. Nutrients 2021;13:2112. https://doi.org/10.3390/nu13062112.

[14] Duboc H, Coffin B, Siproudhis L. Disruption of Circadian Rhythms and Gut Motility: An Overview of Underlying Mechanisms and Associated Pathologies. Journal of Clinical Gastroenterology 2020;54:405–14. https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000001333.

[15] Iovino P, Chiarioni G, Bilancio G, Cirillo M, Mekjavic IB, Pisot R, et al. New Onset of Constipation during Long-Term Physical Inactivity: A Proof-of-Concept Study on the Immobility-Induced Bowel Changes. PLOS ONE 2013;8:e72608. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0072608.

[16] Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterology 2003;98:1790–6. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2003.07591.x.

[17] Hashempour B, Ansari FK, Asadiof F, Naeim M. Psychological self-efficacy and coping styles as mediators between perceived stress and IBS symptom severity: a cross-sectional study. Ann Med Surg (Lond) 2025;87:7074–9. https://doi.org/10.1097/MS9.0000000000003876.