Chronische pijn: een psycho-neuro-immunologische aanpak

Chronische pijn is een wereldwijd gezondheidsprobleem: er wordt geschat dan meer dan 1,5 miljard mensen (waaronder meer dan 2 miljoen Nederlanders) leven met chronische pijn. De kosten, in termen van medische behandeling en verlies van productiviteit (ziekteverzuim), zijn gigantisch. Waar acute pijn een duidelijke evolutionaire functie heeft, is chronische pijn een voorbeeld van een doorgeschoten werkingsmechanisme dat allang het doel niet meer dient. Hoe komt uw cliënt er aan en, nog interessanter, hoe komt hij er weer van af?

Evolutionaire achtergrond
De evolutionaire functie van pijn is het waarschuwen voor een pijnopwekkende stimulus, het beschermen tegen verdere verwonding en het zorgen voor herstel. Pijn zorgt ervoor dat prioriteit wordt gegeven aan ontsnapping, bescherming van het aangedane gebied en herstel van de wond. Het kunnen waarnemen van pijn heeft een grote overlevingswaarde: mensen die geen pijn kunnen waarnemen sterven vaak al in hun kindertijd omdat ze geen verwondingen en ziekten opmerken. 

Werkingsmechanisme
Pijnlijke stimuli (bijvoorbeeld mechanische, thermische of chemische prikkels) worden in eerste instantie omgezet in neuronale signalen die vanuit de perifere (dreigende) “wond” naar het centraal zenuwstelsel worden gestuurd via een reeks perifere nociceptieve sensorische neuronen (first-order primaire afferente neuronen). Vervolgens wordt het nociceptieve signaal naar centrale synapsen gestuurd door het vrijgeven van verschillende neurotransmitters die centrale nociceptieve neuronen (second-order nociceptieve projectie neuronen) in de SPINAL DORSAL HORN OR HINDBRAIN kunnen prikkelen. Deze centrale neuronen kunnen signalen doorgeven naar gebieden die boven de ruggengraat zijn gelegen en vandaaruit naar corticale en subcorticale gebieden via third-order neuronen, die de codering en perceptie van multidimensionale pijn ervaring mogelijk maken. De second-order nociceptieve projectie-neuronen kunnen worden beïnvloed door de activering van serotonerge en noradrenerge interacties met het ruggenmerg, die van invloed kunnen zijn op de reactie op en beleving van pijn.

Neuropathische pijn
Pijn kan verder reiken dan zijn beschermende bruikbaarheid bij een acute wond en kan weken tot jaren voortduren – tot ver na het oplossen van de aanvankelijke verwonding. Onder chronische pijn wordt verstaan pijn die langer duurt dan drie maanden en/of nog voortduurt lang nadat de prikkel die de pijn aanvankelijk veroorzaakte, is verdwenen. De oorzaak van deze pijn wordt verondersteld deels het gevolg te zijn van disfunctie van het zenuwstelsel als gevolg van neuro-anatomische neurofysiologische veranderingen en deels van immuunactivering. Intensieve, herhaalde en aanhoudende activiteit van de first-order neuronen die vrijkomen bij pijn, lokt veranderingen uit in de neuronale en biochemische verwerking van de pijnprikkel in centrale synapsen en de signalen die door deze synapsen worden afgegeven. Daardoor vindt centrale sensitisatie en wind-up plaats van deze signalering en ontstaat een voortdurende toestand van pijn. Deze processen omvatten de fosforylatie van een reeks receptoren, waaronder NMDA, AMPA en / of kainaat receptoren, die de synaptische werkzaamheid verhogen. Door de verhoogde werkzaamheid kunnen laagdrempelige sensorische vezels die worden geactiveerd door onschadelijke stimuli, de hoogdrempelige nociceptieve neuronen activeren. Centrale sensibilisatie wordt in stand gehouden door aanhoudende stimuli, zoals spontane activiteit die voortkomt uit sensorische vezels of een lokale immuunreactie. Deze mechanismen zijn deels verantwoordelijk voor het aanhouden en verspreiden van neuropathische pijn die veel verder gaat dan de oorspronkelijke letsellocatie. Een andere oorzaak van neuropathische pijn is gelegen in centrale immuunactivatie: activering van gliacellen, endotheel cellen, perivasculaire macrofagen en de infiltratie van T-cellen. Deze centrale immuunactivatie heeft invloed op de neurotransmissie binnen het centraal zenuwstelsel: de neuro-immuuninterface.

Oplossing van chronische pijn
Een van de grootste problemen in de moderne geneeskunde is het bestrijden van chronische pijnsyndromen. Gewoonlijk worden deze pijnsyndromen bestreden met opioïde of non-opioïde medicatie die de neuronale activiteit beïnvloedt. Los van de nadelen die aan deze medicatie kleven, wordt daarmee de immuuncomponent niet behandeld. Er zijn drie gebieden waarop neuro-immunogene behandelingen ingezet kunnen worden: 
1. directe beïnvloeding van de neuro-immunogene ontstekingsreactie door het remmen van a. gliacelactivatie door cytokinen, b. de productie van ontstekingsbevorderende mediatoren en c. de interactie met receptoren
2. het stimuleren van anti-inflammatoire pathways met behulp van gentherapie, middels welke anti-inflammatoire genen worden gestimuleerd 
3. het gebruik van ontstekingsremmende vetzuren zoals resolvins, protectins en lipoxins (uit bijvoorbeeld DHA, EPA, AA) die de normale sensitiviteit van het pijnsysteem kunnen herstellen door de neuro-immunogene communicatie te beïnvloeden.

Daarnaast mogen de psychosociale factoren die bijdragen aan chronische pijn niet buiten beschouwing worden gelaten. Angst en (over)bezorgdheid kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van chronische pijnsyndromen. Bij pijnsyndromen waarbij de hiervoor genoemde neuro-immunogene interventies geen of een onbevredigende oplossing geven, kan het toepassen van paradoxale pijntherapie een veelbelovende oplossing zijn. Paradoxale pijntherapie wordt ook toegepast bij zogenaamde “non-use-syndroms” zoals fantoompijn en functionele invaliditeit na een beroerte, die dezelfde oorsprong hebben als chronische pijn. Deze therapie combineert bewegingstherapie met strategieën om pijn te dissociëren van conditionerende factoren zoals angst en bezorgdheid, met als doel om gedrag tot stand te brengen dat loodrecht op het pathologische pijngedrag staat. Combinatie van behandeling van dit psychische aspect met de behandeling van de neuro-immunogene aspecten geeft een prachtige kPNI-behandeling.

Voeding speelt een belangrijke rol in het bestrijden van chronische pijn. Dagelijkse inname van ontstekingsremmende voeding als vis (EPA. DHA), avocado (Omega 3-vetzuren), gember (gingerol), curcuma (curcumine), oregano (carvacrol), broccoli (sulforafaan) en een verscheidenheid aan groenten en fruit (indirecte antioxidanten) kan bijdragen aan het herstel. U voelt hem al aankomen: wij hebben weer een geweldig recept voor u (en uw cliënt!): vis met chocoladesaus en een salade met fruit en sinaasappel-vanille-vinaigrette. Hopelijk draagt voeding op deze manier niet alleen bij aan het herstel, maar doet het ook de pijn even naar de achtergrond verdwijnen…

Aan de slag! U vindt hier het heerlijke recept.

Literatuur
Grace, P.M. et al, Pathological pain and the neuroimmune interface, Nature Reviews Immunology, February 2014
Vanderwall, A.G., Milligan, E.D., Introduction to pain and the Neuroimmune Interface, Primer of PsychoNeuroImmunology Research, 2016
Pruimboom, L., Van Dam, A.C., Chronic pain: A non-use disease, Medical Hypotheses Volume 68, Issue 3, 2007
Nagasako E.M. et al,  Pain 101 (2003) 213–219